Měli bychom udělat zásadní kroky, abychom zdravotnictví udrželi stabilní, říká ministr Adam Vojtěch

Datum vydání: 29. 1. 2018
Zdroj: Zdravotnictví a medicína 1/2018
Autor: Mgr. Denis Drahoš

Přišel na resort s dlouhodobými vizemi, ale musí urgentně řešit i akutní problémy. Nejmladší ministr zdravotnictví v dějinách Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch se okamžitě po nástupu totiž začal zabývat elektronickými recepty či úhradou zdravotnických prostředků. Jaké má vize do budoucnosti? 

Jaké to je, když naskočíte, jak se říká, do rozjetého vlaku? Co považujete za největší aktuální problémy vašeho resortu, jež je třeba prioritně řešit? 
Vnímám dvě hlavní priority, které jsem po nástupu do úřadu musel řešit. Jednou věcí je eRecept. Projekt není připraven, jak bych si úplně představoval, a proto jsem navrhl změnu zákona ve smyslu ročního zrušení sankcí za jeho nevypisování. Myslím, že jde o správnou cestu. Elektronický recept totiž zapadá do mozaiky elektronizace zdravotnictví. Projekt ale není v optimálním stavu – nejsou v něm dosud zaregistrováni všichni lékaři, i když pravidelné reporty ukazují, že se nevyřízené žádosti každý týden v řádu stovek lékařů snižují. Předpokládám, že nejpozději do konce února budou všichni lékaři ověřeni, budou mít přístupové údaje a že budou moci tímto způsobem předepisovat. Teď se jedná o doplnění o lékový záznam, což vyžaduje sdílení dat mezi poskytovateli zdravotní péče. I tuto část jsem již zadal k řešení a začali jsme na tom pracovat 

Co je vaší druhou prioritou? 
Oblast, kterou musíme řešit z hlediska nálezu Ústavního soudu z loňského roku. Soud zrušil úhradovou regulaci zdravotnických prostředků na poukaz s tím, že dal do konce letošního roku zákonodárcům čas, aby připravili novou právní úpravu, jež bude transparentnější. V plenárním nálezu konstatoval problémy z hlediska špatné predikovatelnosti ze strany pacienta, který neví, co a za kolik mu bude hrazeno. Musíme na to reagovat, protože z hlediska růstu nákladů jde o preventivní otázku. Zdravotní pojišťovny odhadují, že pokud by se nic nestalo, stály by zdravotnické prostředky na poukaz o dvě miliardy více. Udělali jsme tedy velké zasedání všech stakeholderů – zdravotních pojišťoven, zástupců výrobců, pacientských organizací, ministerstva i SÚKLu – a jednali o tom, jak by měla být právní úprava koncipována. 

A konkrétně? 
Stanovili jsme si otázky, na něž hledáme odpovědi. Konsenzus právě nalézáme, takže nechci ještě říkat, jak bude výsledek přesně vypadat, ale máme dán časový harmonogram, jenž stanovuje, že paragrafované znění zákona by mělo být hotové do konce ledna, aby mohlo jít do vnitřního připomínkového řízení již v únoru. Je nutné situaci řešit proaktivně. 

Připravuje se už novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění? 
Pokud se tak nestane, hrozí poměrně velké finanční dopady. Ano, připravuje. Řešíme aktuálně, jakou cestou bychom se měli vydat. Můžeme jít skrze správní řízení u Státního ústavu pro kontrolu léčiv, které by určilo úhrady. To je, podle mého názoru, slepá cesta, jež zde už v minulosti byla. Vzpomeňme si na návrh ministra Němečka. Návrhem překlopil stanovování úhrad léků do zdravotnických prostředků, což není úplně vhodné, protože z hlediska počtu a charakteru prostředků jde o odlišný segment. Myslím si, že se to ukázalo i na připomínkách, jichž bylo asi tisíc. Návrh nebyl životaschopný, i proto byl zamčen v šuplíku a od té doby se moc neudělalo. Je nutné se bavit o tom, jak vše vyřešit, jestli například opatřením obecné povahy, což bylo zvažováno už za ministra Leoše Hegera ve sněmovním tisku 88. Uvidíme. Nyní čekám, až kolegové připraví návrh, protože se musíme setkat právě se stakeholdery, kteří musejí odpovědět na otázky, jak si vše představují. Čas nás ale tlačí. Hmatatelný výsledek bych chtěl mít na stole do konce ledna. Otázka eReceptu rezonuje. 

Vnímáte rezignaci pana doktora Blahuty jako signál nebo gesto, že vše opravdu není v pořádku? 
Těžko říct. Vzal jsem rezignaci na vědomí a poděkoval mu za práci na SÚKLu. Skutečnost není černobílá. Pan ředitel situaci nějak vyhodnotil a vyvodil z ní své kroky. Vypsali jsme podle zákona o státní službě výběrové řízení a doufám, že již brzy bude fungovat nový a stabilní ředitel. Ústav je velmi významnou institucí a měla by mít své vedení. Pro mě je důležité, aby systém fungoval. Nejde jen o elektronický recept, jsou v tom i další věci – úhrada léků, stanovování cen a úhrad v rámci správního řízení. Podobně je na tom i otázka fungování sekce zdravotnických prostředků. Systém nefunguje úplně dobře a skutečně jsou případy, kdy jsou překračovány zákonné lhůty. Zajímá mě, z jakého důvodu, co za tím stojí, jestli je to otázka personální nebo systémová a jestli umíme udělat legislativní změny. Nařídil jsem proto kontrolu na SÚKLu, protože neproběhla už asi čtyři roky. Lhůty jsou někdy i několikaleté, což v Evropské unii i mimo ni nemá obdoby. Je to tak. Jsme za to také v rámci různých statistik negativně hodnoceni. Například Euro Health Consumer Index vypovídá, že si české zdravotnictví vede poměrně dobře a umístilo se na 13. místě v rámci evropských zdravotních systémů. Oblast, kde ale body ztrácíme, je právě dostupnost nových léků. Zde skutečně zaostáváme za zbytkem Evropy. Samozřejmě bychom neměli hradit všechno, protože se různě farmaceutické firmy snaží protlačit lék, jenž není nákladově efektivní a nepřináší pro pacienta významnou hodnotu. Jsou ale i léky, které mohou zachraňovat život a signifikantně zlepšit kvalitu života, ty by měly být posouzeny a rychle se dostat k pacientům. Kromě toho, že se chcete zaměřit na eRecept a na úhradu zdravotnických prostředků, jste řekl, že jednou z vašich priorit jsou prevence a osvěta. Jaké kroky připravuje ministerstvo a jak by se měly překlopit do praxe? To už je otázka financování a nastavení veřejného zdravotního pojištění. Prevence má různé formy i podoby, a proto jsem jmenoval MUDr. Alenu Šteflovou, Ph. D., MPH, která se dané agendě dlouhodobě věnuje a která má na starosti strategii Zdraví 2020, jejíž integrální součástí jsou akční plány pro oblast prevence, vytvoření portálu pro pacienty za účelem podpory zdravotní gramotnosti. Právě tímto prizmatem jsme podle posledního průzkumu nedopadli dobře a za námi se umístilo už jen Bulharsko. 

Je zdravotní gramotnost opravdu tak zásadní? 
Možná je chápána jako něco druhotného, ale z výsledků vyplývá, že existuje nepřímá úměra mezi vyšší gramotností a počtem návštěv lékaře. Což je třeba případ Holandska, které má jeden z nejlepších zdravotních systémů. U nás je návštěv lékaře v přepočtu na obyvatele mnoho. Je to otázka role praktických lékařů. Po nástupu do funkce jsem proto požadoval, abychom se zabývali zejména koncepcí primární péče. Mojí vizí je posílit roli praktických lékařů, což souvisí jak s primární, tak i sekundární prevencí. Praktik by měl být koordinátorem péče o chronicky nemocné pacienty, například diabetiky, a proto musí mít určité kompetence. 

O rozšíření kompetencí praktických lékařů se mluví již dlouho, ale zatím se jim spíše pravomoci ubíraly, nemyslíte? 
Je pravda, že praktici, bohužel, nefungují, jak by měli. Nedávno mě navštívil český lékař praktikující v Německu. Systém je tam úplně jiný. Vytěžuji totiž praktiky velmi intenzivně a oni zase mají větší pravomoci a osobně objíždějí pacienty. Myslím si, že bychom se měli dát touto cestou a praktik by se měl pro pacienta stát základním uzlem. Měli bychom pyramidu českého zdravotnictví vystavit na primární péči. V souvislosti s prevencí se hovořilo i o bonusech či malusech na zdravotním pojištění. 

Jsou podle vás obě témata stále ve hře? 
Nejsou na pořadu dne, ale můžeme se o nich bavit v rámci změn ve zdravotním pojištění. Jde o běh na dlouhou trať a není to něco, co bychom zvládli v prvním roce. Plánujeme, že na ministerstvu budeme čtyři roky. Člověka ale zatěžuje každodenní operativa, takže je nutné změny nějak naplánovat. Vše se nedá udělat za měsíc. Do klína vám také spadla i pacientská rada, kterou vytvořila bývalá náměstkyně Lenka Teska Arnoštová. 

Pacientské organizace ale nemají dobrou pověst, plánujete nějaké konkrétní kroky, jež s nimi chcete řešit? 
Vytvoření rady bylo od bývalého ministra, respektive paní náměstkyně dobrým krokem. Pacienti musejí mít na ministerstvu silnější hlas i významnější roli. Záleží ale na nastavení. V minulosti totiž pacientské organizace nebyly úplně transparentní a byly vnímány jako nástroje farmaceutických firem. Už jsem měl jednání s předsednictvem rady. Řešili jsme pravidla, která už se nějak nastavila nebo se ještě stále nastavují, aby bylo zřejmé, jak a z čeho jsou financovány, aby vydávaly výroční zprávy a aby tedy byly transparentní. Jedině tak mohou fungovat. Budou-li zastupovat skutečně pacienty a půjde-li jim především o ně, měla by jejich role být silná, a to i v rámci připomínek k zákonům či legislativním návrhům. Pro mě jsou partnery. 

Hovořili jste i o chronických pacientech? 
Zatím jsem s nimi řešil termín setkání a dostupnost nových léků. Byla u nich obava z novely vyhlášky, jež cílí na redukci vysoce inovativních léčivých přípravků. Já s nimi jejich obavu sdílím a rozhodl jsem se proto, že novelu zatím stáhnu. Mohli bychom totiž s vaničkou vylít i dítě. Chci se na problém podívat systémově a komplexně a udělat celkovou revizi systému. Byl vytvořen někdy v roce 2008 a funguje deset let v zásadě nezměněn. Je to podobné jako u zdravotnických prostředků. Ústavní soud inicioval změnu. Dnes víme, že úplně všechno nefunguje dobře. Nejde pouze o otázku § 16. Novela vyhlášky dnes vyhovuje hlavně zdravotním pojišťovnám. Mám obavu, že restriktivní nastavení by mohlo znamenat, že se léky budou k potřebným dostávat ještě hůře. Některé inovativní léky musejí prokázat svoji nákladovou efektivitu v praxi. Třeba dojde za nějaký čas ke snížení ceny.. Pokud zásadně omezíme vysoce inovativní léčivé přípravky, není to úplně šťastné řešení a staví se proti němu i odborné společnosti. Rozhodl jsem se, že vyhlášku zatím nepustíme a že se na daný problém podíváme systémově. Říkal jste, že proti se staví pacientské organizace, ale i odborníci. Ohlásil jste, že se budete opírat o odborníky. Představil jste nám Dr. Šteflovou a profesora Svačinu. 

Koho ještě máte v záloze? 
Zdravotnické prostředky a danou problematiku má na starosti JUDr. Jakub Král, Ph. D. Jsou tu lidé, s nimiž spolupracuji, jako je například Mgr. Filip Vrubel, jenž se věnuje úhradové regulaci léků. Snažím se postavit tým z lidí, kteří jsou specialisty na určité oblasti lékové regulace, regulace zdravotnických prostředků i pojišťoven. Samozřejmě, spolupracuji s odbornou společností, s profesorem Svačinou či profesorem Vymazalem, který již náměstkem byl. Jsou to specialisté, o něž se chci opírat. Často je vám vyčítáno, že nejste lékař. Myslím si, že by ministr nemusel být prvoplánově všeobecný lékař, ale spíše schopný manažer a etymologicky vzato pomocník. Je to pravda. Zdravotnictví je nesmírně komplexní obor a netýká se čistě jenom medicíny. Na druhou stranu jsou v něm oblasti, jež jsou medicínské povahy. Tam skutečně nechci rozhodovat politicky, ale budu se opírat o názory odborníků a myslím si, že tak by to měl dělat každý ministr. Jedna věc jsou politické otázky a směřování systému či nastavení financování a druhá otázky odborného rázu. I proto jsem podepsal memorandum s Českou lékařskou společností, kde jsme si stanovili spolupráci i při generování indikátorů kvality péče či při nákupu zdravotnických prostředků. Chci, aby se k problému vyjádřily odborné společnosti, které definují kvalitativní standardy. A pokud by se dělaly centrální nebo sdružené nákupy, tak si představuji, že právě společnosti definují standard. Našim cílem není nakupovat pouze na cenu a získat tak nekvalitní materiál. Rozhodující by měl být poměr nejlepší ceny a kvality. Profesor Svačina je renomovaným odborníkem a já ho vnímám jako člověka, který zdravotnictví rozumí, navíc máme na spoustu věcí podobné názory. Myslím, že náš tým je dobře postaven. Ale jde i o personální otázku ministerstva. Některé odbory jsou dlouhodobě personálně podhodnoceny, i proto je nutné se opírat o odborníky zvenčí. 

Hovořil jste o standardech. Dlouhodobě proklamujete, že byste rád změnil současnou situaci. Myslíte si, že v této oblasti najdete politickou shodu? 
Predikovat je velmi složité, ale věnovat se tomu rozhodně chci. Vidíme na příkladech z praxe, že systém, jak je aktuálně nastaven, je poměrně absurdní. V praxi to funguje tak, že například existuje pochybná nadace, která je založena za účelem darů od lidí, kteří chtějí nehrazenou variantu zdravotnického prostředku. Jenže ty jsou určeny pro nemocnici, čímž se systém obchází. Lidé dnes nemohou zaplatit rozdíl mezi hrazenou variantou zdravotnického prostředku a nehrazenou. Jasně to lze vidět například v oftalmologii, kde se jedná o oblast kataraktu a očních čoček. Systém dnes lidem neumožňuje uhradit kvalitnější materiál přímo poskytovateli. Proto se úhrada dělá obskurně přes nadaci, z níž pak prostředky tečou zpátky do nemocnice. Chtěl bych tento způsob změnit a nevím, jestli se najde politik, který by obhajoval, že je to v pořádku. Z průzkumů vyplývá, že polovina pacientů o nadstandardy zájem má, tak proč jim to neumožnit. Pokud to bude na dobrovolné bázi, neměli bychom jim možnost připlatit si upírat. Kritici ale poukazují na možné zneužívání ze strany poskytovatelů. Obávají se, že by pacientům nabízeli rovnou dražší variantu. Riziko zneužití tady samozřejmě je. Musí být vše postaveno tak, aby lékař měl povinnost nabídnout nejprve hrazenou variantu, a pokud to neudělá a bude rovnou účelově nabízet dražší, musí na něj být uplatněny tvrdé sankce. Jednak jde o nemorální jednání a jednak si myslím, že i zneužití pacienta. Pacient má vždy nárok na hrazenou péči, která je pro něj vhodná a účinná, čemuž odpovídá i nález Ústavního soudu z roku 2013, jenž otevřel cestu nadstandardům. Nadstandardy nejsou neústavní, je to jen o tom, jak k nim nastavit cestu. Naše chování ve společnosti počítá s tím, že předpokládáme, že se ostatní lidé chovají racionálně a s ohledem na dobro. 

Jak se bude regulovat, pokud lékař nabídne hrazenou variantu? 
Úplně vše ohlídat nelze. Jistě, jednání lidí je založeno také na důvěře ve správnost chování, a jako v jiných oblastech, tak i zde se může stát, že se bude povinnost obcházet. Pacienti se dnes o svá práva derou, a pokud budou mít informace, že existuje jak hrazená, tak i nehrazená varianta, bude se riziko zneužití minimalizovat. Edukace pacientů je velmi důležitá a informovaný pacient by mohl dát podnět, který se bude šetřit. 

Mohla bych v tom svou roli sehrát i Rada poskytovatelů, kterou chcete zřídit? 
Už jsem oslovil všechny zástupce poskytovatelů – nemocniční sektor, primární péči, ambulantní segment, ale i hospicovou péči či laboratoře. Souhlasili s tím, že se rady budou účastnit. Připravili jsme jednací řád a status, nyní celý proces dokončujeme. Chtěl bych, aby na konci ledna proběhlo první jednání. Předpokládám, že bychom se scházeli každé tři měsíce. Rada by se měla stát platformou, kde bychom řešili roli praktických lékařů, vyjasnění rozporů mezi nemocničním a ambulantním segmentem či velmi diskutované otázky lékařské služby první pomoci. Neměli bychom se bavit jen s nemocnicemi, ale vyslechnout také ambulantní specialisty nebo následnou péči. Ve zdravotnictví je velký počet zájmových skupin, jež jsou často protichůdné. Flagrantně je to vidět třeba na otázce vzdělávání, která vyvrcholila novelou zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Část lékařské veřejnosti je spokojena, zatímco druhá to kritizuje. Zřízením Rady bych se chtěl pokusit vytvořit určitý konsenzus. Vím, že se to vždy nepovede, ale chtěl bych všem dát možnost se vyjádřit. 

Jedním z prvních témat by mohly být zpětné bonusy, nemyslíte? 
Zpětné bonusy jsem začal již řešit. Základní opatření, jež chci udělat co nejdříve, je vytvořit metodiku, jak by se měly zaúčtovat a jak mají být podloženy smlouvami. Dnes se s tím každá nemocnice vypořádává jinak. O věci se bude ještě hodně diskutovat, zatím nevím, jak se na věc dívá vrchní státní zastupitelství, potažmo orgány činné v trestním řízení, které situaci už prověřují. V tuto chvíli ještě nebylo zahájeno trestní stíhání, ale je to ve fázi prověřování. Jsou různé názory a někdo to považuje za trestný čin, jiný zase za běžnou obchodní praktiku. Z mého pohledu je nutné, aby bonusy byly transparentní, aby bylo zřejmé, za co jsou dány, aby byly řádně zaúčtovány a aby byl na tyto příjmy v rámci účetnictví nemocnice zřízen speciální účet. Obtíží a problémů, na něž narážíte a možná budete i nadále narážet je mnoho. 

Jaké by ale podle vás mělo být české zdravotnictví pod vaším vedením? 
Zdravotnictví by mělo být veřejnou službou, která bude kvalitní a dostupná pro všechny občany. Nebudeme řešit jen fakt, že máme konkrétní počet poskytovatelů a kde se nacházejí, ale hlavně jakou péči poskytují. Nechceme se zabývat jen objemem péče, jak je dnes nastaven a úhradovými mechanismy, ale budeme se bavit i o tom, jak péči financovat na základě skutečně odvedené práce a dosažených výsledků. To je pro mě vize. Myslím, že bychom se skutečně měli zabývat tím, jestli je pacient pouze léčen, anebo vyléčen. Pacient by měl mít silné postavení, možnost si poskytovatele vybrat a měl by k tomu mít k dispozici relevantní informace. Měla by fungovat silná primární péče, praktický lékař by se měl stát důležitým centrem systému. Lidé by však zároveň měli dbát na své zdraví, měli bychom se umět postarat o chronicky nemocné pacienty, aby skutečně nedocházelo k tomu, že vlivem zanedbání nemoci se objeví i závažnější zdravotní důsledky. České zdravotnictví si vede sice dobře, ale stále vidím problém v dlouhodobé udržitelnosti ve vztahu k nárůstu chronických nemocí i stárnutí populace. Měli bychom udělat zásadní kroky, abychom zdravotnictví udrželi stabilní.