O nezbytnosti kolektivní imunity v souvislosti s očkováním hovořil v ČT náměstek ministra Roman Prymula

Datum vydání: 13. 4. 2018
Zdroj: ČT24 (odkaz do on-line archivu iVysílání s pořadem ke zhlédnutí)

Jiří VÁCLAVEK, moderátor 
——————– 
Dalším hostem dnešní Devadesátky je Roman Prymula, náměstek ministra zdravotnictví, a taky předseda České vakcinologické společnosti. Přeji hezký večer do Hradce Králové. 

Roman PRYMULA, náměstek ministra zdravotnictví, předseda, Česká vakcinologická společnost 
——————– 
Dobrý večer. 

S tou proočkovaností souvisí pojem kolektivní imunita. Můžeme upřesnit, o co přesněji jde? 
Kolektivní imunita znamená, že v populaci je dostatečná proočkovanost, to znamená, počet těch, kteří jsou očkováni z celkového počtu je natolik vysoký, že zabraňuje toto cirkulaci viru. To znamená, pokud máme proočkovanost třeba 98 procent, tak pouze 2 lidé ze 100 očkováni nejsou, a to omezuje i ten spalničkový virus. Obecně u spalniček se hovoří, že ta kolektivní imunita musí být nastavena a obrovské proočkovanosti, tedy 98, 99 procent. Každé nižší číslo už hrozí prolomením této imunity, protože i účinnost té vakcíny není stoprocentní, je, dejme tomu, 98procentní a v této kombinaci může dojít právě k prolomení a k infekci. 

Jinými slovy, když můžeme mluvit o kolektivní imunitě, měli by být chráněni i ti, kdo nejsou očkováni, chápu to správně? 
Je to přesně tak. Pokud budeme mít takto vysoké číslo proočkovanosti, tak ti dva, kteří nejsou ze 100 očkováni, tak by měli být chráněni prostřednictvím toho, že kolem nich je jakási kapsa očkovaných jedinců a oni by se neměli nakazit. 

No, a kdo je na vině, že v případě spalniček ta kolektivní imunity vymizela? 
Tady právě nehovoříme o vymizení kolektivní imunity, ale my jí prostě nedosahujeme. 

Nebo klesla, dobře, klesla pod těch 95, 6, 7 procent. 
Přesně tak. Pokud klesla, pokud klesla proočkovanost, tak je logické, že my té kolektivní imunity nedosáhneme a potom dochází k tomu, že se v té populaci šíří tento virus a s tím se tady setkáváme v poslední době opakovaně, protože v minulosti jsme měli zhruba 2 případy ročně, teď jich máme desítky a jdou i přes stovku, to znamená, dochází k tomu, že ti, kteří jsou nechráněni v populaci a i ti, kteří chráněni byli, ale po 20 a více letech už ta imunita klesla, tak mezi nimi může probíhat tato epidemie. 

Tak já to přeformuluju. Kdo je na vině, že klesla ta proočkovanost, v důsledku čehož potom nejsou chráněni ti, kteří očkováni nejsou. 
Tak my tady máme nepochybně několik důvodů, ten asi základní důvod je jakýsi pokles důvěry v očkování obecně. Už tady bylo prezentováno, že tady byla studia, která vlastně falešně ukázala vazbu mezi očkováním a autismem a díky tomu začala celosvětová obava, proč se vlastně očkovat proti spalničkám nebo obecně touto trojvakcínou a došlo k výraznému poklesu v celé Evropě. To znamená, nejen v Evropě, ale i ve Spojených státech, takže tady já vidím primární důvod v tom, že i v současné době se šíří po různých sociálních sítích nepodložené informace, že tato vakcína způsobuje nějaký problém a že je třeba trojvakcína mnohem nebezpečnější než monovalentní vakcína a tak dále. A všechny tyto informace vedou k tomu, že se méně a méně lidí chce očkovat. 

Tak a za těchto okolností není přeci jenom nefér, já jsem pochopil, kam zřejmě směřujete, klást vinu primárně na rodiče dětí, které nenechají své děti očkovat jednoduše proto, že selhat může vakcína i u dospělého člověka, který byl očkován třeba jenom jednou dávkou, že ta vakcinace není stoprocentní a tak dále, a tak dále. Já s dovolením odcituju to, co jsem našel na serveru Provolbu.cz v článku Kdo roznáší spalničky. Tam se píše: „Svádět epidemii spalniček na neočkované děti, jakožto nebezpečné narušitele kolektivní imunity, nikdo nemůže ve světle uváděných skutečností. Stejně jako neočkované děti i část dětí očkovaných není chráněna proti onemocnění, zároveň čím dál víc dospělých postupně ztrácí očkováním navozenou ochranu z dětství.“ Jak to vidíte vy? 
Tak ono to není úplně korektní tato informace, protože my v této poslední epidemii vidíme, že tam poměrně velkou roli hrají už i ty naočkované děti a děti obecně, takže to je samozřejmě kumulace různých faktorů. Čím více budeme mít kombinací těch, kteří nemají dostatečnou hladinu imunity, tak tím budeme riskovat více to, že tady budou probíhat různé epidemie a my máme jedinou šanci, že začneme očkovat v dětství, protože pak samozřejmě limitujeme výskyt i ve vyšším věku, ale je třeba připustit, že po nějakých 20, 25 letech imunitní systém už nemusí být dostatečně robustní k tomu, aby k tomu onemocnění nedošlo. To znamená, jsou různé diskuse na téma, jestli bychom to očkování neměli nějakým způsobem posílit v tom slova smyslu, že bychom dali třeba v 18 letech další dávku, konkrétní dopad to mělo na náš očkovací kalendář od 1. 1. tohoto roku, kdy jsme posunuli vlastně tu druhou dávku dále, abychom prodloužili tu dobu ochrany do vyššího věku. 

Paní doktorko, jak velký problém při šíření spalniček jsou dospělí, kteří byli očkováni, ovšem došlo tam k selhání té vakcíny nebo jednoduše dostali pouze jednu dávku, což platilo do roku 1975, tuším. 

Eva GOTTVALDOVÁ, hlavní hygienička ČR 
——————– 
Když se podíváme na ta data, co máme teďka aktuálně, tak jak bylo již řečeno, že nejpočetnější nebo nejvyšší nemocnost je v té skupině u těch dětí mezi jedním až čtvrtým rokem, nebo i u těch mladších. Tedy u těch, které ještě nemohou být kvůli svému věku řádně očkovány a další peek je poté ve skupině mezi 15 a 19 lety u těch dětí a další je potom u skupiny nad 45 let, takže tam ano, také se podílí na této nemocnosti. 

Ale relativně okrajově, pokud to správně chápu? 
Pokud se podíváme na ta data, ono těch 80 případů opravdu jsou to ještě poměrně malá čísla naštěstí, tak tam nejvyšší nemocnost je u těch malých dětí, které ještě nemohou být očkovány. 

Pane náměstku, proč onemocní i ti, kdo byli očkováni, ale byli očkováni třeba jenom jednou dávkou, do toho roku 75, co je důvod? 
Tak logicky, pokud tam je jenom jedna dávka, tak ta účinnost vakcíny je nižší než u dvoudávkového schématu, to je zcela zřejmé, ale také třeba je si uvědomit, že pokud my jsme dříve očkovali v podmínkách, kdy spalničky tady byly poměrně časté, tak tady byla přirozená cirkulace viru. V dnešní době je riziková ta skutečnost, že ta cirkulace je tady výrazně nižší, to znamená, během svého života se spalničkami nepotkáváme a my jsme tady byli mnoho let ve velmi klidné situaci, kdy tady prakticky příklady, případy nebyly a v tom případě ten imunitní systém není přirozeným způsobem posílen a po několika desetiletých, desetiletích ta imunita poklesne. To znamená, pak už nemusí chránit, a to je situace, které v tuto chvíli čelíme, a proto se diskutuje o tom, že to schéma by se mělo nějakým způsobem posílit, aby bylo protektivní i do vyššího věku. 

Nenazrál čas na vývoj nové vakcíny? 
Tak ta vakcína je poměrně kvalitní, my, když se díváme do světa, tak vidíme, že problémy s touto vakcínou jsou poměrně vysoké v tuto chvíli v Číně, protože tam používají kmen, který je natolik atenuovaný, to znamená oslabený, laicky řečeno, že nevyvolává prakticky žádnou imunitní reakci. Je sice velmi bezpečný, nejsou tam reakce, ale bohužel nechrání, to znamená, tam je spousta infekcí a naopak oni uvažují o tom, že by použili kmeny, které používáme tady v Evropě, které jsou silnější, ale v tuto chvíli se neuvažuje, že by se používala jiná vakcína, než je tady k dispozici celosvětově. 

Ano, ta dvě procenta selhání, to platí právě pro tuto vakcínu, pro tu trojvakcínu, pro tu modelínu, kterou se teď očkuje ve dvou fázích. 
Tady je třeba říci, že ta vakcína je skutečně kombinací 3 vakcín a každá z nich má jiné procento toho, jakéhosi selhání, to znamená, když hovoříme o vakcíně proti spalničkám, tak tam navodíme protektivitu zhruba v nějakých 98 procentech, totéž platí pro zarděnky, kde ta zarděnková komponenta je poměrně silná, ale horší výsledky jsou u příušnicové komponenty, kde se to pohybuje někde třeba na úrovni 92 procent. 

Pane náměstku, Jana Černá se ptá na to, co jsem naznačoval před malou chvílí: „Proč je potřeba očkovat chlapce proti zarděnkám, je pro dívky toto očkování vhodné v nízkém věku, nebo by bylo vhodnější očkovat dívky proti zarděnkám až před plodným věkem? Proč je třeba očkovat dívky proti příušnicím? Proč nejsou v Česku dostupné monovakcíny?“ Opět se vracíme k tomu tématu, o kterém jsme mluvili. Trojvakcína včetně toho onemocnění, o kterém mluvíme. 
Tak historicky, jak jsme viděli ten exkurz, tak postupně tady byly jednotlivé monovakcíny, později se celosvětově přešlo na kombinaci všech těchto monovakcín do jedné trojvakcíny, což je z logistických důvodů a z řady dalších mnohem výhodnější, protože pokud tady není vyšší riziko a my se domníváme, že není, pokud používáme trojvakcínu ve srovnání s monovakcínami, tak je mnohem pohodlnější vlastně ve dvou dávkách aplikovat těchto jakoby 6 dávek a kdybychom to rozfázovali, tak bychom tady měli 9 návštěv a podobně, kdybychom rozfázovali třeba hexavalentní vakcínu, tak bychom tady měli třeba 18 návštěv, a to v tom dětském věku je prakticky neaplikovatelné, takže to je ten důvod, proč se k tomu přistoupilo. My, když se díváme na praktickou situaci, tak i když třeba u chlapců je skutečně riziko zarděnek poměrně nízké, tak pokud tady nebudeme mít proočkovanou celou populaci, tak jak jsem hovořil o té kolektivní imunitě, tak tady může dojít k prolomení a můžou tady vznikat epidemie zarděnek, které by samozřejmě potom mohly ovlivnit i tu populaci dívek. A pokud hovoříme o tom, proč neočkujeme například až v tom vyšším věku, tak ono ne vždy je jednoduché říci, že zrovna v 15 letech máme očkovat, protože dotyčná dívka otěhotní v 16, to znamená, tady určité riziko logicky je, že se nám to nepodaří stihnout předem a ono v tom vyšším věku je mnohem složitější dosáhnout podobně vysoké proočkovanosti jako u toho věku dětského. To znamená, to je ten hlavní důvod. 

Je v individuálních případech schopno Česko nabídnout monovakcínu? Třeba jednoduše proto, že na ty další onemocnění existuje třeba alergie vůči těm vakcínám a podobně. 
Bohužel v tuto chvíli nikoliv, protože my tady máme vakcínu, která je vlastně té celoevropské provenience, a tady nechci jmenovat její přesný název z důvodu logických, ale my jsme historicky vyráběli naši trojkombinaci a vyráběli jsme i monovakcíny. Ty monovakcíny tady do nedávné minulosti byly, my jsme vyváželi i do rozvojových zemích, ale protože ten licenční proces dnes nesplňuje úplně nároky, které jsou kladeny Evropskou lékovou agenturou, tak se od tohoto upustilo, a proto tady máme vlastně tu kombinaci, která je dostupná v celém západním světě. 

Není to chyba, a teď narážím na konkrétní případ, se kterým se nám svěřila divačka Marie: „Vnouček má alergii na bílek a nemůže mít očkování proti spalničkám,“ a ona se právě ptala: „Neexistuje například v cizině očkování, které je na jiné bázi a mohl by toto očkování podstoupit? Dalo by se to sehnat u nás, i kdybych to musela zaplatit, kde se mám zeptat konkrétně?“ Tak neexistuje žádná cesta? 
Tak ty vakcíny, které tady k dispozici jsou, tak drobné riziko v této oblasti samozřejmě mají, ale já si myslím, že to není absolutní kontraindikace a že pokud dojde k dohodě, kde my samozřejmě řešíme, co je větší riziko pro to dotyčné dítko, to znamená ve specializovaných centrech, je i v tomto případě možno imunizaci provést a my tam máme třeba řadu různých rizik ve smyslu alergen a neomycin, protože v té vakcíně se svým způsobem používá antibiotikum, aby tam nedošlo k přerůstu bakteriálními kmeny při produkci té vakcíny, což je také svým způsobem riziko, ale i toto se dá nějakým způsobem zvládnout. To znamená, pokud by tady opravdu bylo riziko onemocnění spalničkami, tak se dá domluvit ve specializované poradně a eventuálně očkovat. 

Výhledově může i v Česku být preferováno očkování monovakcínami nebo je to skutečně, řekněme, neekonomické, neefektivní, navzdory těm individuálním případům, paní doktorko? 
Tak už to tady bylo řečeno, opravdu je to neekonomické a je to i o udržitelnosti zdravotních systémů, je to i o efektivitě těch návštěv, takže jednak ty vakcíny, opravdu to nejsou housky na krámě. Nejde je vyrobit přes noc, jsou to velmi specifické, velmi hlídané provozy, kdy to je to, co bylo zmíněno, že jsou to ty licencované provozy, tudíž je to spojeno s velmi velkými náklady a nemuselo by se to ukázat jako ekonomickým a de facto i zajistitelným pro tento systém. 

Mimochodem, kam se obrátit pro to, co naznačoval pan náměstek, individuální očkování, tedy individuální řešení na míru pro konkrétní dítě kupříkladu. 
To je spíše dotaz na pana předsedu. 

Dobrá, pane náměstku, kam se tedy konkrétně obrátit? 
Prakticky u všech velkých fakultních nemocnic nebo u fakultních nemocnic obecně jsou vakcinační centra, kam je možno se obrátit. Specificky Motol, v Hradci Králové, centrum v Brně, tam jsou největší centra, kde je možno získat tyto informace. 

Divačka Marie, když se k ní vrátím, se ptala: „I kdybych to musela zaplatit,“ jak je to náročné finančně? Takovéto individuální vakcíny? 
Toto není otázka individuální vakcinace, tady my máme k dispozici ty vakcíny, které tady jsou na trhu, to znamená, tam by pro ni neměla vznikat žádná náročnost, protože to je ze zdravotních indikací, byť by to bylo posunuto do jiného věku, protože to je přesně důvod, pro který my můžeme posunovat imunizaci ze zdravotních důvodů a tady jedinou vakcínu, šetrnější v uvozovkách nemáme na světě, to znamená, budeme očkovat i tak touto vakcínou. 

Jinými slovy v obecné rovině, očkování například podle váhy dítěte, podle jeho imunity, podle jeho individuálních potřeb, není možné v Česku? 
To není jenom otázka České republiky. Takto se k tomu nepřistupuje nikde. Je třeba říci, že do budoucna se zvažuje takzvaná individualizovaná, personifikovaná medicína v tom slova smyslu, že bychom třeba zmapovali celý genom, zjistili bychom, že dotyčný jedinec má takové parametry, že některým onemocněním vůbec neonemocní, to znamená, tady bychom očkovat vůbec nemuseli. Naopak bychom zjistili predispozici k nějakým závažným nežádoucím reakcím, a tady bychom se také vyhýbali očkování, takže to je budoucnost medicíny, ale zatím to je velice nákladný přístup, který se ještě nerealizuje. 

A ještě jeden dotaz, taky divačky Marie. Ona se ptá, zda: „Mohou být v těle protilátky, i když jsem neměla dokončené očkování celé kvůli pylovým vakcínám? V osmdesátých letech či později, nevím přesně datum, kdy se začínala dělat vícevakcína a jednotlivou poslední dávku jsem nemohla dostat, už nebyla k dispozici.“ Píše Marie. 
Tak ty protilátky v těle mohou být ze dvou důvodů, buď nebyla očkována vůbec a proběhlo u ní toto onemocnění a tady je třeba říci, že v některých případech to onemocnění proběhne takovým způsobem, že my to klinicky vůbec nepoznáme, to znamená, navenek tam není jakýkoliv příznak, ale dojde právě k tvorbě protilátek a ta dotyčná osoba je chráněná. A nebo druhý případ je, že byla očkována byť jednou dávkou vakcíny a ty hladiny protilátek tam přetrvaly takto dlouhou dobu, protože se mohla třeba za života setkat s expozicí tohoto viru a ta imunita se posílila, takže to není nic raritního, ty protilátky tam takto můžou být. 

Takže není důvod k nějakým větším obavám, o to možná šlo. 
Naopak, když tam jsou protilátky, tak to je to, co chceme, to znamená, v tomto případě je chráněna proti onemocnění. 

Roman Prymula, náměstek ministra zdravotnictví, a taky předseda České vakcinologické společnosti. Díky, hezký večer. 
Na shledanou.