Jak zaplatit nové léky pro neobyčejné pacienty

Datum vydání: 31. 8. 2019
Zdroj: Mladá fronta DNES
Autor: Adam Vojtěch

Anička je holka jako každá jiná. Ve svých dvanácti letech si hrozně ráda hraje venku s kamarády, jezdí na kole nebo maluje. Něco je však jinak. Anička ani jedno z toho nemůže. Je upoutaná na vozíku a dýchá za ni přístroj. Před rokem jí lékaři diagnostikovali vzácnou nemoc. 
Anička je neobyčejný pacient. Její nemoc má jen pár lidí v republice a stejně tak existuje jen jeden lék, který jí může pomoci. V naší zemi funguje léková politika dlouhodobě velice dobře a pacientům s běžnými či obvyklými diagnózami je vždy rychle pomoženo. Ale my chceme víc než to. Musíme myslet i na „vzácné“ pacienty, jako je Anička, kteří z nějakého důvodu mohou užívat pouze jediný lék, často velmi inovativní, jenž na jejich potíže účinkuje. Tito pacienti musí většinou žádat zdravotní pojišťovnu o mimořádnou úhradu z veřejného zdravotního pojištění přes takzvaný paragraf 16, která má však svá přísná pravidla a procesy. 
V současné době je vstup nejmodernějších léčiv do systému veřejného zdravotního pojištění příliš pomalý. Na vině je administrativně náročný proces a enormní nárůst počtu žádostí o mimořádnou úhradu. Systém se stal těžkopádným a neefektivním. Hledáme proto způsoby, jak pacientům cestu k nejmodernějším lékům zpřístupnit. 
Dosáhnout toho chceme novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zrychlí a zjednoduší správní řízení vedená Státním ústavem pro kontrolu léčiv a zavede nová pravidla pro posuzování nejmodernějších a nejnákladnějších léčiv vstupujících na trh. 
Chceme tak umožnit širšímu spektru pacientů snazší přístup k potřebné nejmodernější účinné léčbě a současně zaručit jejich udržitelné financování. Novela upravuje cesty, kterými inovativní léky vstupují do systému úhrad, tak aby ty nejmodernější a nejdražší léky již nespadaly pouze do mimořádné úhrady přes známý paragraf 16. 
Maximum skutečně efektivních, potřebných a účinných léků by mělo být hrazeno standardním způsobem skrze správní řízení vedené na lékovém ústavu. Je-li nově vstupující lék nákladově efektivní, má rychle získat standardní a trvalou úhradu z veřejného zdravotního pojištění. To je první, výchozí cesta pro vstup nových léků do systému. 
Druhou cestou jsou vysoce inovativní léčivé přípravky, tedy ty, které nejsou nákladově efektivní, ale předpokládá se, že po určité době nákladově efektivní budou, případně získají data z klinické praxe k prokázání efektivity. U této cesty chceme zjednodušit a zrychlit správní řízení a umožnit více typům léčiv získat dočasnou úhradu, po jejíž dobu by se sbírala data o účinnosti, efektivitě a nákladnosti terapie. 

Hledání čtvrté cesty 

Tyto dvě varianty vstupu léčivého přípravku do systému veřejného zdravotního pojištění jsou jediné, se kterými zákon spojuje nárok pacienta na standardní úhradu za předem stanovených podmínek. Další možností je již jen mimořádná úhrada na paragraf 16, která přichází v úvahu jen v případě, že je to jediný způsob léčby z hlediska zdravotního stavu pacienta, a jde tak o vysoce individualizované posouzení, které provádí zdravotní pojišťovna na žádost svého pojištěnce. My se však domníváme, že tyto tři mechanismy nestačí. 
Nejnovější technologie a léky pro vzácná onemocnění přicházejí na náš trh hlavně v posledních letech a ukazuje se, že podmínky pro získání standardní úhrady prvními dvěma cestami tyto léky téměř nemohou naplnit. A tak jsou pacienti, kteří tyto léky potřebují a jsou pro ně jedinou možnou terapií, odsouzeni podávat si žádosti o jejich mimořádnou úhradu své zdravotní pojišťovny a čekat, kdy a zda jim bude vyhověno. Do budoucna to nebude nutné, novela zákona by to měla změnit. Pozitivní změny tedy čekají na pacienty se vzácným onemocněním. Stejně jako jsou speciální tito pacienti, i léky, takzvané orphany, které potřebují, vyžadují speciální přístup oproti jiným lékům, protože téměř nikdy nemohou být nákladově efektivní. Při posouzení bude nově brán v úvahu i celospolečenský rozměr. 
Bude posuzována nejen nákladová efektivita, ale zejména také závažnost onemocnění, zlepšení kvality života pacienta, sociální dopady nebo reálně očekávaný přínos léčby. A právě do tohoto rozhodovacího procesu zapojíme poprvé také přímo pacienty. Teprve poté, selže-li i tato cesta, jako poslední nadále zůstane mimořádná úhrada podle paragrafu 16, která však bude pouze pro opravdu výjimečné případy, kdy systém selhává, protože konkrétní pacient neodpovídá průměrnému pacientovi a je potřeba zohlednit jeho specifika. 
Avšak i procesu schvalování této mimořádné úhrady dáme jasná pravidla, aby pacienti měli zřetelně vyjmenovaná procesní práva, proces byl rychlý a transparentní, existovala možnost odvolání a aby se zajistila konzistentnost rozhodovací praxe napříč zdravotními pojišťovnami. 
Novela tohoto zákona je po vnitroresortním připomínkovém řízení. A pokud jeho projednávání a schvalování v parlamentu půjde hladce, mohla by novela zákona o veřejném zdravotním pojištění začít platit již od druhé poloviny roku 2020. 
Velmi brzy se tak pacienti, stejně neobyčejní jako Anička, dostanou ke svému životně důležitému léku mnohem rychleji než doposud. To jim umožní žít kvalitnější život v blízkosti své rodiny, přátel a všeho, co mají rádi.