Dostupnější moderní léky či více kompetencí pro sestry přináší jedna z největších novel za poslední dvě dekády 

Ministerstvo zdravotnictví odeslalo do Legislativní rady vlády jednu z nejrozsáhlejších novel zákona o veřejném zdravotním pojištění v jeho více než dvacetileté historii. Řeší několik oblastí souvisejících s dostupností hrazených zdravotních služeb a zejména reaguje na výrazný posun na poli nejmodernějších léků.

1. Dostupnější vysoce inovativní léčivé přípravky a léky na vzácná onemocnění

V současné době je vstup inovativních léčiv do systému veřejného zdravotního pojištění pomalý a složitý. Pravidla jsou nesystémově obcházena přes paragraf 16 a u léků na vzácná onemocnění je téměř nemožné do systému vstoupit. Dostupnost pacienta k těmto léčivým přípravkům tak není jednoduchá.

Novela zákona z pera Ministerstva zdravotnictví, která vznikla v široké pracovní skupině složené mimo jiné z odborných společností, zdravotních pojišťoven, profesních komor, farmaceutického průmyslu a pacientů, má za cíl tento stav změnit. „Větší dostupnost nejmodernější, život zachraňující léčby pro pacienty je od začátku mojí prioritou. Pracovali jsem na ní dva roky a je to největší novela zákona o veřejném zdravotním pojištění za poslední dvě dekády. Přináší revoluční změny. Například poprvé v historii zapojujeme do rozhodování o úhradě léků pacienty,“ zdůraznil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

U léků na vzácná onemocnění novela zavádí zcela nový systém schvalování jejich úhrad, kdy klíčovou roli při rozhodování o vstupu takového léku do systému bude hrát kolektivní poradní orgán složený ze zástupců státu, zdravotních pojišťoven, odborných lékařských společností a pacientské veřejnosti. „Pacientů se vzácným onemocněním je málo a někdy se tak nepodaří shromáždit dostatek dat z reálné klinické praxe, podle nichž můžeme lék standardně zhodnotit, tudíž považujeme za důležité vytvořit pro tyto typy léků speciální systém rozhodování o úhradě,“ vysvětlil ministr.

Například se jedná o léky na cystickou fibrózu, svalovou dystrofii nebo různé hematoonkologické diagnózy. „Léky na vzácná onemocnění nikdy nebudou v rámci standardního procesu posouzeny jako nákladově efektivní. Doposud tak byla jediná cesta paragraf 16. Velmi vítáme, že se nově bude hodnotit širší celospolečenský dopad vstupu léčiva do úhrad. Není správné, aby se u vzácných onemocnění z důvodu nákladové neefektivity nedostávaly k pacientům léky, které jim mohou zachránit život. Novela Ministerstva zdravotnictví těmto pacientům potřebné léky zpřístupní. Jsme rádi, že jsme se na její podobě mohli podílet,“ řekla předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění a členka Pacientské rady při ministerstvu Anna Arellanesová.

U vysoce inovativních léků bude stanovena delší doba pro dočasnou úhradu a závazek dodavatele doléčit pacienty i v případech, kdy tato lhůta uplyne a léčivý přípravek nevstoupí do standardního úhradového systému.

Návrh také podporuje podávání žádostí o standardní úhradu, a ne skrze paragraf 16, který je určen pro výjimečné případy. Tato možnost v zákoně nadále zůstává, stane se však pro pacienty předvídatelnější. „V posledních letech došlo k masivnímu nárůstu nákladů a počtu žádostí o úhradu na paragraf 16. Jednou z příčin je i vstup nejmodernějších léků na trh, které z různých důvodů nemají přiznanou standardní úhradu ze zdravotního pojištění a pacientům jsou tak dostupné jen skrze tento nástroj. To nevyhovuje ani zdravotním pojišťovnám, které jsou tak zatíženy stovkami správních řízení, ale především ani pacientům, kteří jsou odkázáni k tomu, že i o život zachraňující lék musí požádat pojišťovnu individuálně a čekat na verdikt. Naším záměrem bylo zavést takové mechanismy, které umožní širší škálu léčiv přezkoumat standardně a získat tak úhradu ze zdravotního pojištění, která by pro pacienty byla automaticky nároková,“ uvedl náměstek ministra Filip Vrubel.

2. Rozhodování o nároku pojištěnce

Novelizace zákona také sjednocuje proces rozhodování jednotlivých pojišťoven o žádostech o mimořádnou úhradu přes paragraf 16, zrychluje řízení a zlepšuje procesní postavení pojištěnce. V současnosti totiž nejsou stanovena jasná procesní pravidla pro případy, kdy je poskytnutí některých zdravotních služeb podmíněno předchozím schválením revizního lékaře. Jedná se přitom o více než 450 tisíc žádostí ročně, netýká se pouze paragrafu 16, ale především schvalování zdravotnických prostředků či lázeňské rehabilitační péče.

U některých zdravotních služeb již nebude nutné předchozí schválení zdravotní pojišťovnou, neboť není důvod, aby indikaci přezkoumávala, např. přímé překlady z lůžka akutní péče do následné rehabilitace. V těchto případech může zdravotní pojišťovna vydat souhlas v řádu několika málo dní. Znamená to snížení administrativní zátěže i zjednodušení čerpání hrazené péče pro pojištěnce. Ve složitějších případech bude posíleno postavení pojištěnce a jeho procesní práva. Rozhodnutí musí vycházet z jednoznačných podkladů, které budou obsaženy ve spisu.

„Pojištěnec bude více chráněn a bude mít možnost se proti postupu zdravotní pojišťovny bránit. Chceme tím zvýšit transparentnost řízení a posílit právní jistotu pojištěnců,“ vysvětlila náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová. Neúspěšní pacienti se dnes často dnes obracejí na soudy, které však nerozhodují jednotně. Nově bude proces běžným správním řízením, každá pojišťovna zřídí odvolací orgán – revizní komisi, která bude obsazena odborníky na zdravotnictví a právo stojící mimo pojišťovnu.

3. Změna úhrad zdravotnických prostředků

Lidé se zdravotním postižením se dočkají dalších nově hrazených zdravotnických prostředků, patří mezi ně např. sluchadla pro vzdušné vedení pro binaurální korekci, prostředky pro lokální kyslíkovou terapii, ochranné přilby a přístrojové vybavení pro invazivní domácí umělou plicní ventilaci.

U dalších zdravotnických prostředků se navyšuje úhrada či počet kusů, např. u chodítek do limitu bez schvalování zdravotní pojišťovnou, u řečových procesorů či slepeckých holí, plně hrazeny budou např. dětské ortézy z prefabrikátu.

Novela také reflektuje snahu Ministerstva zdravotnictví posílit roli praktických lékařů v systému zdravotní péče a kompetence sester. Podle návrhu by praktičtí lékaři předepisovali například některé pomůcky pro diabetiky, antidekubitní matrace a podložky či různé fixační ortézy. Všeobecné nebo dětské sestry se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí by po nabytí účinnosti novely mohly samostatně předepisovat například inkontinenční či stomické pomůcky.

„Širšími kompetencemi vybavený praktický lékař musí být základem zdravotní péče. To oni jsou nejblíže pacientům a hrají v organizaci péče o ně tu hlavní roli. Stejně tak posílení kompetencí sester považuji za naprostou prioritu. V zemích na západ od nás je naprosto běžné, že sestry předepisují zdravotnické prostředky. Zásadním způsobem to usnadní práci sestrám pracujícím v terénu, v domácím prostředí pacienta. Jsem přesvědčen, že tyhle dvě klíčové změny zatraktivní obě profese,“ dodal ministr.

4. Stomatologické výrobky a výkony (ortodoncie)

Na základě návrhu České stomatologické komory byly do novely zákona o veřejném zdravotním pojištění zahrnuty novinky, které učiní péči pro pacienty s vážnými ortodontickými vadami, jako jsou rozštěpy, vrozené nebo systémové vady, mnohem dostupnější a rozšíří úhradu i na jiné než základní zubní náhrady. Více informací v dřívější tiskové zprávě zde.

5. Ostatní dílčí změny

Nová legislativa upraví i proces dohodovacího řízení, ve kterém zástupci jednotlivých segmentů zdravotní péče a zdravotních pojišťoven jednají o úhradách pro další rok. Ministerstvo zdravotnictví navrhuje, aby byly zveřejňovány seznamy účastníků dohodovacího řízení a plných mocí a protokoly o výsledku dohodovacího řízení, ze kterých bude zřejmé, kdo jednal, o čem a s jakým výsledkem. „Cílem je, aby bylo dohodovací řízení pro zastoupené poskytovatele i pro veřejnost transparentnější,“ uvedl závěrem ministr Vojtěch.