Nárok na čerpání zdravotních služeb českými pojištěnci v zahraničí

Pokud cestujete za hranice České republiky, máte, jako čeští pojištěnci, různé možnosti čerpat zdravotní služby na náklady české zdravotní pojišťovny, u které jste přihlášeni. Tyto možnosti jsou závislé na státě, ve kterém budete zdravotní služby čerpat.

Státy můžeme pro tento účel rozdělit do dvou skupin:

1. státy Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarsko a státy, se kterými má ČR uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, pokud zahrnují i oblast zdravotní péče. Principy poskytování zdravotní péče jsou zde podobné, ale liší se rozsah péče, která bude českému pojištěnci uhrazena, popř. nahrazena;
    
2. všechny ostatní státy, tzv. třetí státy.
    

Nároky na čerpání zdravotních služeb při pobytu v jiném členském státě Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarsku upravují zejména nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, v platném znění a jeho prováděcí předpis nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, v platném znění („nařízení“). Dle nařízení musí být k českému pojištěnci přistupováno stejně jako k místnímu pojištěnci. Rozdíl je pouze v rozsahu poskytnutých služeb, který závisí na délce pobytu v daném státě, záleží tedy na tom, zda tu český pojištěnec přechodně pobývá nebo sem přesunul své bydliště nebo zde chce čerpat předem plánované a svou zdravotní pojišťovnou odsouhlasené zdravotní služby.

Obecně dle nařízení platí, že pojištěná osoba přechodně pobývající v jiném členském státě, mimo stát pojištění, má nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči. Nejedná se pouze o akutní ošetření ve smyslu první pomoci, tato péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby se pojištěnec nemusel do státu pojištění vrátit dříve, než zamýšlel, přičemž se přihlédne k povaze této péče a předpokládané délce pobytu, zároveň se ovšem nesmí jednat o péči, za jejímž poskytnutím by pojištěnec přímo (cíleně či plánovaně) vycestoval. Zdravotní služby jsou následně čerpány u poskytovatele zdravotních služeb  napojeného na místní veřejný systém zdravotního pojištění.

Jako nárokový dokument, kterým se český pojištěnec prokáže, slouží nejčastěji Evropský průkaz zdravotního pojištění (tzv. karta EHIC). Zdravotní služby budou v místě ošetření hrazeny místní institucí zdravotního pojištění, kterou si pojištěnec pro tento účel zvolí. Tato tzv. výpomocná instituce uhradí náklady na ošetření poskytovateli zdravotních služeb a následně je přeúčtuje prostřednictvím tzv. styčných orgánů obou států české zdravotní pojišťovně, u které jste přihlášeni ke zdravotnímu pojištění.

Pokud jste museli z nějakého důvodu za ošetření zaplatit v hotovosti, máte po návratu do ČR nárok na náhradu vynaložených nákladů, přičemž můžete postupovat v zásadě dvojím způsobem:

1. Formou náhrady nákladů do výše tarifů platných pro pojištěnce ve státě ošetření. Náhradu lze poskytnout maximálně do výše částky, kterou jste skutečně vynaložili. Náklady na spoluúčast však nebudou refundovány (pokud se jedná o náklady, které by musel nést i místní pojištěnec ve státě ošetření).
    
2. Podání žádosti o náhradu do výše českých cen, i v tomto případě však není možné obdržet více, než kolik jste skutečně uhradili.

Pokud v jiném členském státě bydlíte a stále jste českým pojištěncem, je možné požádat příslušnou zdravotní pojišťovnu o vystavení nárokového dokladu S 1 a s tímto se pak zaregistrovat u výpomocné zdravotní pojišťovny ve státě bydliště. V tomto případě máte nárok na čerpání plného rozsahu zdravotních služeb jako místní pojištěnci, a to na náklady příslušné české zdravotní pojišťovny.

S předchozím povolením příslušné zdravotní pojišťovny můžete vycestovat za účelem čerpání konkrétní plánované zdravotní péče. Pro čerpání této péče v rámci států EU, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska platí, že pojištěnec má na vydání povolení nárok, pokud jde o péči, která je v ČR hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění a kterou nelze v ČR poskytnout bez zbytečného odkladu (v lékařsky odůvodnitelné lhůtě). V ostatních případech je vydání souhlasu na zvážení zdravotní pojišťovny. Souhlas zdravotní pojišťovna potvrdí na dokumentu S 2, popř. na formuláři E112. Před plánovaným čerpáním péče je nutné se zaregistrovat u místní instituce zdravotního pojištění a poskytnutí konkrétních zdravotních služeb si domluvit u konkrétního poskytovatele zdravotních služeb ve státě čerpání péče.

Za plánovanou zdravotní péčí můžete v rámci Evropské unie dle platných právních předpisů vycestovat i bez souhlasu příslušné zdravotní pojišťovny. Poskytnutou péči musíte uhradit v místě ošetření v hotovosti. Po návratu do ČR máte nárok na náhradu těchto nákladů příslušnou zdravotní pojišťovnou ve výši, kterou by za stejnou péči pojišťovna uhradila, pokud by byla péče čerpána na území ČR, maximálně však do částky, kterou jste skutečně vynaložili, což v důsledku může znamenat, že sami ponesete část nákladů. Důležité je také upozornit na skutečnost, že pro náhradu nákladů za takto čerpanou péči musí pojištěnec splnit veškeré požadavky, které by na něj byly kladeny i ve státě pojištění (např. doporučení lékaře aj.).

Ve státech, s nimiž má ČR uzavřené mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, které kryjí i oblast poskytování zdravotní péče, má pojištěnec nárok na zdravotní péči v rozsahu neodkladné zdravotní péče. Tyto smlouvy většinou obsahují ujednání o rovnosti zacházení s pojištěnými osobami příslušných smluvních států a ustanovení o nároku těchto osob na čerpání zdravotní péče na území druhé smluvní strany. Tento nárok se vztahuje na zdravotní péči, jejíž poskytnutí je nezbytné pro odvrácení ohrožení zdraví či života a která se nedá odsunout až do doby návratu do ČR (byť daný nárok se může lišit v závislosti na textaci konkrétní mezinárodní smlouvy). Český pojištěnec má nárok na neodkladnou zdravotní péči na základě mezinárodní smlouvy v Srbsku, Černé Hoře, Makedonii, Turecku a Izraeli. Smlouva mezi ČR a státem Izrael upravuje nárok na neodkladnou zdravotní péči pouze v případě nenadálého porodu a neodkladnou péči v případě pracovního úrazu.

ČR má rovněž sjednány dvoustranné dohody v oblasti zdravotnictví obsahující mimo jiné i ustanovení o recipročním bezplatném poskytování zdravotní péče při přechodném pobytu na území druhé smluvní strany v případě akutního onemocnění nebo úrazu, a to s Kubou a s Bosnou a Hercegovinou [1]. Pro uplatnění nároku na zdravotní péči na Kubě na základě těchto dohod postačí prokázat občanství např. cestovním pasem. V případě Bosny a Hercegoviny je pro uplatnění nároku osoba povinna předložit hodnověrné doklady o tom, že má nárok na poskytnutí zdravotní péče na území Bosny a Hercegoviny, poněvadž tento nárok není automaticky odvozen od státního občanství, ale od skutečnosti, zda je občan ČR zdravotně pojištěn v ČR, což prokáže např. předložením platného Evropského průkazu zdravotního pojištění (tzv. kartou EHIC).

V případě, kdy cestujete do třetích zemí krátkodobě, na dobu kratší šesti měsíců, jste povinni hradit pojistné na zdravotní pojištění v ČR. Po návratu do ČR máte nárok na základě žádosti pouze na poskytnutí náhrady nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území ČR.

Jestliže pojištěnec vycestuje do zahraničí na dobu delší než 6 měsíců, může se ze systému zdravotního pojištění v ČR odhlásit a není povinen platit pojistné, a rovněž nemá nárok na poskytování hrazených služeb ze systému veřejného zdravotního pojištění. V případě opětovného přihlášení se u příslušné zdravotní pojišťovny v ČR po návratu z ciziny je pojištěnec povinen předložit doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud takový doklad nepředloží, je pojištěnec povinen příslušné zdravotní pojišťovně doplatit zpětně pojistné tak, jako by k odhlášení nedošlo. Jestliže pojištěnec předloží doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině, který nekryje celou dobu, kdy nebyl povinen platit pojistné v České republice, je povinen doplatit zpětně pojistné za každý kalendářní měsíc, ve kterém zdravotní pojištění v cizině netrvalo po celý takový kalendářní měsíc.

Případné sjednání soukromého zdravotního pojištění léčebných výloh při cestách do zahraničí je na rozhodnutí každého jednotlivce, je nutno dodat, že rozsah nezbytné péče hrazené na základě nařízení nebo mezinárodních smluv nezahrnuje např. převoz pojištěnce do ČR, převoz lidských pozůstatků či náklady na případnou spoluúčast.