Standardy pro dokumentaci zdravotních služeb
Standardy pro dokumentaci zdravotních služeb - shrnutí
Cíle práce
Cílem práce je
- zlepšit komunikační standard mezi klinickými pracovníky a tím m.j. zvýšit bezpečí pacienta
- zlepšit podmínky pro výkaznictví a kódování (ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám a NZIS)
- umožnit standardizovaný postup při revizní činnosti
- zlepšit možnosti vytěžovat klinickou dokumentaci pro vědecké a statistické účely
- zavést evidenci informací nezbytných pro další cíle projektu (především zlepšení systému výkaznictví pro DRG)
Zaměření práce
Standard se zaměřuje na
- listinnou podobu dokumentace v její parametrizované podobě
- dokumentaci, která uzavírá určité období péče a představuje tak komunikační rozhraní mezi různými poskytovateli péče
Naproti tomu práce neřeší vlastní grafický standard dokumentace.
Veškeré definované položky standard rozděluje důsledně na parametrické a esejové (volný text), přičemž u parametrických definuje logický datový typ resp. množinu přípustných hodnot z příslušného kódového systému.
U esejových položek standard dává směrnice vztahující se k terminologii, formě i obsahu sdělení.
U parametrických i esejových položek poukazuje standard na oblasti NIS, ze kterých jsou získávány relevantní údaje.
Zdroje pro standardy jednotlivých dokumentů
Vzory pro standardy všech dokumentů, obsažených v této práci, byly navrženy a jsou používány ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Implementovány byly začátkem roku 2004 jednotně pro všechna oddělení. Lze tedy říci, že jsou dostatečně ověřené praxí. V rámci projektu byly provedeny drobné terminologické a definiční korekce a u tzv. parametrických oddílů byly doplněny definice parametrických údajů.
Předpokládaný způsob implementace
Standard zdravotnické dokumentace představuje „měkký standard“. Předpokládáme, že
- organizace jej přijme buď sama z vlastního rozhodnutí
- nebo jej organizace přijme jako součást smlouvy se zdravotní pojišťovnou
- standard může být v jednotlivostech přizpůsoben (modifikován či doplněn)
- další verze standardu zohlední zkušenosti z jeho použití i jiné názory, než názory současných autorů.
Nejde tedy o standard, který by musel buď být přijat celý, nebo jako celek odmítnut. Domníváme se, že i jeho neúplné přijetí bude přínosem a pokrokem oproti současnému stavu.
Celý dokument „Standardy pro dokumentaci zdravotních služeb“
si můžete stáhnout v příloze.